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家長姓名：
姓：
- 名：
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兒童姓名：
姓：
- 名：
性別：
男
女
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Email：
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兒童出生日期：
出生年份
年
出生月份
月
出生日期
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聯絡電話：
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聯絡電話填寫範例：
台灣市話：02-0000-0000-空格
台灣手機：空格-0936-000-000
大陸市話：021-00000-0000-空格
大陸手機：空格-1891-0000-000
預約檢測分部：
台北市
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