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家長姓名：
姓：
- 名：
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兒童姓名：
姓：
- 名：
性別：
男
女
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Email：
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兒童出生日期：
年份
年
月份
月
日期
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聯絡電話：
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-
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聯絡電話填寫範例：
台灣市話：02-0000-0000-空格
台灣手機：空白-0936-000-000
大陸市話：021-00000-0000-空格
大陸手機：空白-1891-0000-000
預約檢測分部：
台北市
新北市
桃園市
新竹市
台中市
台南市
高雄市
北京市
洛杉磯市
請由左方選取分部
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您可以描述對孩子關心的問題：